Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Koninie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Konin, dnia 31 sierpnia 2017 r.

Sąd Okręgowy w Koninie

III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia – SO Elżbieta Majewska(spr.)

Sędziowie SO Ewa Morawska, SO Anna Walczak – Sarnowska

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Alina Darul

po rozpoznaniu w dniu 31 sierpnia 2017 r. w Koninie

sprawy M. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.

o zwrot zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjne go

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w K.

z dnia 08 czerwca 2017r. sygn. akt IV U 9/17

I.  Zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że oddala odwołanie w zakresie ustalenia prawidłowej podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjne go za sporny okres.

II.  W pozostałym zakresie oddala apelację.

III.  Odstępuje od obciążania odwołującej kosztami zastępstwa procesowego instancji odwoławczej.

Ewa Morawska Elżbieta Majewska Anna Walczak- Sarnowska

Sygn. akt III Ua 12 / 17

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 04 listopada 2016r. znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. orzekł brak prawa M. M. do zasiłku chorobowego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od dnia 16.12.2014r. do dnia 15.06.2015r. od podstawy wymiaru 1.187,18zł , stwierdzając , że prawidłowa podstawa wymiaru zasiłku chorobowego wynosi 934,69 zł oraz orzekł brak prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej za okres od dnia 16.06.2015r. do dnia 09.06.2016r. od podstawy wymiaru 1.259,29 zł i stwierdził, że prawidłowa podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego wynosi 985,16 zł. Jednocześnie organ rentowy zobowiązał M. M. do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w kwocie 3.738,56 zł za okres od dnia 16.12.2014r. do dnia 09.06.2016r. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy stwierdził, że ubezpieczona w okresie od 16.12.2014 r. do 15.06.2015 r. była niezdolna do pracy z powodu choroby i za podstawę wymiaru zasiłku chorobowego została przyjęta kwota 1187,18 zł, a do ustalenia tej podstawy uwzględniono przychód z miesięcy od kwietnia do listopada 2014 r. ponieważ dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu wnioskodawczyni podlegała od 01.04.2014 r. Natomiast jako podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego została przyjęta kwota 1251,29 zł (zwaloryzowana kwota 1187,18 zł).

W związku z wnioskiem ubezpieczonej z dnia 23.09.2016 r. została wyrażona zgoda na opłacenie składki po terminie na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe m.in. za marzec 2014 r. W tej sytuacji do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego powinien być wzięty przychód z miesięcy od grudnia 2013 r. do listopada 2014 r. i winna to być kwota 934,69 zł, a podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego powinna stanowić kwota 985,16 zł. Ponieważ tak wyliczona kwota podstawy jest niższa od podstawy, od której wypłacono świadczenia powstała nadpłata zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego.

Od powyższej decyzji M. M. wniosła odwołanie , w którym podniosła, iż organ rentowy wprawdzie poinformował ją , iż może wystąpić z wnioskiem o wyrażenie zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za marzec 2014 r. jednakże nie poinformował jej, iż spowoduje to ponowne rozliczenie konta i konieczność zwrotu wypłaconego świadczenia. Ponadto skarżąca podniosła, że wbrew wywodom organu rentowego składka za miesiąc marzec 2014 r. została zapłacona w terminie.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wskazał, że z analizy dokumentów pozyskanych z Kompleksowego Systemu Informacyjnego ZUS wynika, iż składka za marzec 2014r. została opłacona po terminie , a ponieważ ubezpieczona zwróciła się do ZUS o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie i termin ten został przywrócony to jako podstawa wymiaru zasiłku chorobowego powinna być przyjęta kwota wskazana w decyzji.

Wyrokiem z dnia 08 czerwca 2017 r. sygn. akt IV U 9 / 17 Sąd Rejonowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (...) zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że stwierdził prawo M. M. do zasiłku chorobowego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od dnia 16.12.2014 r. do 15.06.2015 r. od podstawy wymiaru 1.187,18 zł oraz prawo do świadczenia rehabilitacyjnego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od dnia 16.06.2015 r. do 09.06.2016 r. od podstawy wymiaru 1.259,29 zł i uchylił zobowiązanie M. M. do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w kwocie 3.738,56 zł za okres od dnia 16.12.2014 r. do dnia 09.06.2016 r.

Powyższy wyrok Sąd Rejonowy oparł na następujących ustaleniach :

Odwołująca prowadziła działalność gospodarczą i z tego tytułu podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Z powodu choroby była niezdolna do pracy w okresie od 16.12.2014r. do 15.06.2014r. Podstawa wymiaru wynosiła 1187,18 zł. Od 16.06.2015r. do 09.06.2016r. pobierała świadczenie rehabilitacyjne z podstawą wymiaru 1251,29 zł. Sąd I Instancji stwierdził także, że składkę na to ubezpieczenie za marzec 2014r. odwołująca zapłaciła po terminie. Pismem z dnia 20.09.2016r. organ rentowy wyraził zgodę na opłacenie przez odwołującą po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za marzec 2014r. i czerwiec 2016r.

Sąd Rejonowy podkreślił, iż w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą ubezpieczenie chorobowe ma charakter dobrowolnym i ustaje z przyczyn wskazanych w art. 14 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, m.in. z uwagi na nieopłacenie składki w terminie ubezpieczenie to ustaje z mocy samego prawa. Oczywistym jest, iż przez pojęcie nieopłacenia składek na dobrowolne ubezpieczenie społeczne należy rozumieć nie tylko nie opłacenie tej składki w ogóle, ale również kilkudniowe opóźnienie w opłacie składek, jak również i jej opłacenie z uchybieniem terminu, czy też w niepełnej wysokości. Osoba składająca wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym i oczekująca świadczeń od organu rentowego, zobowiązana jest do opłacania składek na to ubezpieczenie w terminie i we właściwej wysokości (podobne stanowisko zajął S.A. w W. III AUa 1514/99 OSA 2001/4/15). Przymiotem wszelkich ubezpieczeń dobrowolnych jest to, że ubezpieczenie takie jest kontynuowane, jeżeli składki na to ubezpieczenie są opłacane w terminie i we właściwej wysokości. Sąd I instancji podkreślił jednak, iż w uzasadnionych przypadkach, mimo opóźnienia z zapłatą składki, ZUS może na wniosek zainteresowanego wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie. Powołał w tym zakresie wyrok Sąd Najwyższy z dnia 06.08.2015 w sprawie III UK 233/14, w którym stwierdzono, że koniecznym warunkiem objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym i podlegania mu jest terminowe opłacanie składek należnych na to ubezpieczenie. W pojęciu „nieopłacenia w terminie składki należnej na ubezpieczenie” mieszczą się zaś trzy sytuacje: niepłacenie w ogóle w terminie składki za dany miesiąc, opłacenie składki w terminie, ale w niepełnej wysokości oraz opłacenie składki w pełniej wysokości, lecz po terminie. Zaistnienie którejś ze wskazanych wyżej sytuacji powoduje - z mocy art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych - ustanie tegoż ubezpieczenia. Ubezpieczenie to wygasa nawet w sytuacji, gdy osoba zobowiązana nie ponosi winy za nieopłacenie składki. W okolicznościach przedmiotowej sprawy, zdaniem Sądu I instancji, nie budziło wątpliwości, że odwołująca nie uiściła składki w terminie, co wynika nawet z przedłożonych przez nią dokumentów. Nie ma żadnych podstaw prawnych, żeby uznać za datę opłacenia składek inną datę, niż data wpływu wpłacanych kwot składek na konto bankowe Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W ocenie Sądu Rejonowego nie ma znaczenia, kiedy odwołująca dokonała wpłaty (przelewu) kwoty składek do ZUS bowiem datą wykonania zobowiązania jest data wpływu należności na konto wierzyciela, co wynika z ogólnych zasad prawa bankowego. Uznanie innej (wcześniejszej) daty za datę opłacenia należności w terminie musiałoby wynikać z przepisów szczególnych, a takich w zakresie zobowiązań z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne nie ma.

Niezależnie od powyższych rozważań w ocenie Sądu I instancji fakt braku zapłaty składki w terminie nie miał znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Organ rentowy wyraził bowiem zgodę na przywrócenie terminu do opłacenia składki, co rodzi określone skutki prawne. Zdaniem Sądu Rejonowego pozytywna decyzja organu rentowego o „przywróceniu terminu” do opłacenia składki powoduje kontynuowanie dotychczasowego stosunku ubezpieczenia stąd też nie było podstaw do zmiany podstaw wymiaru wypłaty świadczeń odwołującej, skoro przywrócono termin i tym samym kontynuowano dotychczasowy stosunek ubezpieczenia.

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. zaskarżając wyrok w całości i zarzucając mu :

- naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 48 w związku z art. 36 ust. 2 i art. 47 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa poprzez jego niezastosowanie i nie przyjęcie do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego kwoty 934,69 zł oraz do podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego kwoty 985,16 zł , wyliczonych za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezodlność do pracy,

- sprzeczność ustaleń Sądu z treścią zebranego materiału poprzez uznanie, że do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego należy przyjąć kwotę 1187,18 zł, a do podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego kwotę 1251,29 zł podczas gdy z okoliczności sprawy wynika, że do podstawy wymiaru powinny być przyjęte kwoty odpowiednio 934,69 zł i 985,16 zł co w konsekwencji doprowadziło do błędnego uznania przez Sąd , iż odwołująca nie jest zobowiązana do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń w kwocie 3738,56 zł.

Z uwagi na powyższe pozwany wniósł o zmianę wyroku Sądu I instancji i oddalenie odwołania oraz zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje według norm przepisanych. Apelujący podniósł, iż zgodnie z treścią art. 48 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu nie będącemu pracownikiem stanowi przeciętny miesięcy przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy , zgodnie zaś z treścią art. 36 ust. 2 ustawy, który stosuje się odpowiednio, jeśli niezdolność do pracy powstała przed upływem okresu, o którym mowa w ust. 1 podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia. Tak więc w przypadku gdy okres podlegania ubezpieczeniu jest krótszy niż 12 miesięcy do podstawy wymiaru świadczenia przyjmuje się liczbę miesięcy, w których został osiągnięty. Stosując powyższe zasady organ rentowy początkowo przyjął za podstawę wymiaru zasiłku chorobowego kwotę 1187,18 zł, biorąc pod uwagę przychód za okres od kwietnia 2014 r. do listopada 2014 r. z uwagi na , że dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu ubezpieczona podlegała od dnia 01.04.2014 r. Z kolei za podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego przyjęto kwotę 1251,29 zł (tj. zwaloryzowaną kwotę 1187,18 zł). Z uwagi na wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie za miesiąc marzec 2014 r. ponownie ustalono podstawę wymiaru wypłaconego zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego. Do ustalenia podstawy uwzględniono wówczas przychód z okresu od grudnia 2013 r. do listopada 2014 r. tj. przeciętny miesięczny przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc powstania niezdolności do pracy. Wyliczona na nowo podstawa wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego jest niższa od wcześniej ustalonej , od której wypłacono powyższe świadczenia powstała nadpłata , która podlega zwrotowi.

Odwołująca w odpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie wskazując, że wyrok Sądu Rejonowego jest prawidłowy.

Sąd Okręgowy zważył co następuje :

Apelacja okazała się częściowo uzasadniona.

W ocenie Sądu Odwoławczego w przedmiotowej sprawie nie powinno budzić wątpliwości, że zaskarżona decyzja dotyczyła nie tyle prawa odwołującej M. M. do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego co kwestii ustalenia prawidłowej wysokości podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia chorobowego oraz w konsekwencji ponownego ustalenia podstawy wymiaru obowiązku zwrotu wypłaconych już świadczeń.

Sąd Rejonowy w swoim uzasadnieniu nie zajął się w ogóle powyższymi kwestiami , ograniczając się do ustaleń dotyczących jedynie samego prawa do świadczeń, które przecież nie było kwestionowane przez organ rentowy. W tej sytuacji Sąd Okręgowy , który jest także sądem rozpoznawczym , zobowiązany był poczynić własne ustalenia , na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy.

Przyjmując za Sądem I instancji stwierdzić należy, że M. M. podlegała ubezpieczeniom społecznym jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą i z tego tytułu zgłosiła się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Jak ustalił Sąd Rejonowy składkę na to ubezpieczenie za miesiąc marzec 2014 r. odwołująca opłaciła po terminie. Fakt ten spowodował z mocy prawa ustanie tego ubezpieczenia z końcem lutego 2014 r. Następnie ubezpieczona stała się niezdolna do pracy z dniem 16 grudnia 2014 r. i złożyła wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego. Organ rentowy określając wysokość zasiłku chorobowego i następnie świadczenia rehabilitacyjnego brał pod uwagę przychód za okres od kwietnia 2014 r. do listopada 2014 r. , przyjmując, że odwołująca podlegała ubezpieczeniu chorobowemu od kwietnia 2014 r. Ani w momencie zgłoszenia wniosku o wypłatę zasiłku chorobowego ani też w chwili zgłoszenia wniosku o świadczenie rehabilitacyjne organ rentowy nie informował odwołującej o tym, że okres ubezpieczenia chorobowego ustał w marcu 2014 r. ani też o tym, że może złożyć wniosek o przywrócenie terminu do jej opłacenia. Fakt ustania tego ubezpieczenia w marcu 2014 r. nie miał też wpływu na nabycie prawa do zasiłku chorobowego bowiem od kwietnia 2014 r. odwołująca posiadała wystarczający okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu do nabycia prawa do tego świadczenia. Ustalona wówczas podstawa wymiaru zasiłku chorobowego wyniosła 1187,18 zł, a podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego wyniosła 1251,29 zł i od tak ustalonych podstaw były wypłacane ubezpieczonej należne świadczenia. Świadczenie rehabilitacyjne M. M. pobierała do dnia 09.06.2016 r. Za czerwiec 2016 r. ubezpieczona opłaciła składkę na ubezpieczenie chorobowe w niepełnej wysokości.

Od 15 września 2016 r. ubezpieczona stała się ponownie niezdolna do pracy i zgłosiła roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego. W związku z powyższym wnioskiem organ rentowy dokonał analizy konta ubezpieczonej i stwierdził nieprawidłowości w przebiegu dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, które polegały na tym, że za miesiąc marzec 2014 r. składaka została opłacona po ustawowym terminie płatności , a za miesiąc czerwiec 2016 r. składka została opłacona w niepełnej wysokości. O powyższych okolicznościach pozwany poinformował ubezpieczoną pismem z dnia 16.09.2016 r. wskazując, że w powyższych miesiącach odwołująca nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Jednocześnie organ rentowy poinformował ubezpieczoną , że po uprzednim uregulowaniu składki może wystąpić z wnioskiem o wyrażenie zgody na opłacenie po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za miesiące 03/2014 i 06/2016 , a w uzasadnionych przypadkach organ rentowy może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie. Po otrzymaniu powyższego pisma odwołująca wystąpiła w wnioskiem o przywrócenie terminu do opłacenia składki po terminie za miesiąc marzec 2014 r. i za miesiąc czerwiec 2016 r. Organ rentowy wyraził zgodę na opłacenie składki po terminie za oba miesiące. Następnie , po uwzględnieniu powyższej okoliczności, pozwany ponownie ustalił podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego , które wypłacił odwołującej w okresach od 16.12.2014 r. do 15.06.2015 r. (zasiłek chorobowy) i od 16.06.2015 r. do 09.06.2016 r. (świadczenie rehabilitacyjne). Ustalenie podstawy wymiaru zasiłku chorobowego nastąpiło z okresu 12 miesięcy poprzedzających powstanie niezdolności do pracy tj. od grudnia 2013 r. do listopada 2014 r. i w przypadku zasiłku chorobowego dało to kwotę 934,69 zł, a w przypadku świadczenia rehabilitacyjnego kwotę 985,16 zł.

Powyższy stan faktyczny wynika z dokumentów znajdujących się w aktach rentowych oraz z pism kierowanych do odwołującej. Stan faktyczny w zasadzie nie był sporny pomiędzy stronami , z tym tylko, że ubezpieczona wywodziła, iż opłaciła składkę za miesiąc marzec 2014 r. w terminie. Nie budzi natomiast wątpliwości, iż po przywróceniu ubezpieczonej terminu do opłacenia składki za miesiąc marzec 2014 r. ubezpieczona przed powstaniem niezdolności do pracy (16.12.2014r.) podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu przez ponad 12 miesięcy.

Zgodnie z treścią art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2014.02.03) , w brzmieniu obowiązującym w chwili nabycia przez odwołującą prawa do zasiłku chorobowego i zgłoszenia roszczenia o jego wypłatę, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

W myśl ust. 2 powołanego artykułu przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stosuje się odpowiednio przepisy art. 36 ust. 2-4, art. 38 ust. 1, art. 42, 43 i 46, z zastrzeżeniem art. 49 i 50.

Jak wynika z treści art. 36 ust. 2 , (przy odpowiednim jego zastosowaniu) jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem okresu 12 miesięcy podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przychód za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia.

W okolicznościach przedmiotowej sprawy pozwany ustalając podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego odwołującej od dnia 16.12.2014 r. przyjął, że odwołująca podlegała ubezpieczeniu chorobowemu od kwietnia 2014 r. bowiem w marcu 2014 r. , na skutek opłacenia składki po terminie ubezpieczenie to ustało. Do ustalenia wysokości zasiłku chorobowego organ rentowy przyjął więc przychód ustalony z okresu kwiecień 2014 r. – listopad 2014 r. (tj. 9 miesięcy podlegania ubezpieczeniu). O tym, że ubezpieczenie chorobowe odwołującej ustało w marcu 2014 r. organ rentowy poinformował ją już po wypłaceniu świadczeń , sugerując możliwość złożenia wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie. Odwołująca taki wniosek złożyła, a pozwany do tego wniosku się przychylił. Przywrócenie terminu do opłacenia składki po terminie spowodowało ustalenie, że M. M. podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą nieprzerwanie od 04.07.2012 r. i podstawa wymiaru świadczeń pieniężnych z tego ubezpieczenia tj. zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego , może być ustalona zgodnie z treścią art. 48 ust. 1 tj. z okresu 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Tak więc stwierdzenie w zaskarżonej decyzji dotyczące ustalenia prawidłowej podstawy wymiaru zasiłku chorobowego , która powinna wynosić 934,69 zł i podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego , która powinna wynosić 985,16 zł była prawidłowa. Sąd nie może bowiem pominąć okoliczności, iż to sama ubezpieczona wnioskowała w organie rentowym o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie , a organ rentowy taką zgodę wyraził. Możliwość taką przewiduje przepis art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 2016.963) , a strony z tej możliwości skorzystały. W tej części więc apelacja okazała się uzasadniona bowiem po wyrażeniu zgody przez pozwany organ rentowy na opłacenie składki na ubezpieczenie chorobowe odwołującej za miesiąc marzec 2014 r. po terminie zmienił się okres , z którego możliwe jest ustalenie podstawy wymiaru świadczeń , określony w powołanych przepisach.

Odmienną natomiast kwestią jest domaganie się zwrotu wypłaconych ubezpieczonej świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.

Z treści zaskarżonej decyzji można wnioskować, iż podstawą prawną żądania przez organ rentowy zwrotu wypłaconego świadczenia z tytułu zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w kwocie 3738,56 zł jest przepis art. 66 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

W ustępie 1 powołany przepis stanowi, iż wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało.

Natomiast w ustępie 2 stwierdzono, że jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Z treści powołanego przepisu art. 66 ust. 2 wynika zatem, że podstawą (przesłanką) żądania zwrotu wypłaconych świadczeń jest wina ubezpieczonego. Zatem orzeczenie rozstrzygające kwestię zwrotu świadczeń z ubezpieczenia społecznego na podstawie art. 66 ust. 2 ustawy o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zawierające rozstrzygnięcie o utracie prawa do tych świadczeń musi także wykazać, że na skutek działań bądź zaniechań ubezpieczonego doszło do nieuprawnionego przyznania świadczenia z ubezpieczenia społecznego. W zaskarżonej decyzji organ rentowy jako przyczynę ustalenia nowej podstawy wymiaru świadczenia powołuje jedynie fakt wyrażenia zgody przez pozwanego (na wniosek ubezpieczonej ) na opłacenie składki po terminie za miesiąc marzec 2014 r. Nastąpiło to już po wypłaceniu odwołującej zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego , a odwołująca nawet nie wiedziała, że w marcu 2014 r. ustało jej dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. W momencie wypłacania zasiłków i świadczenia rehabilitacyjnego ich wysokość była ustalona w sposób prawidłowy , nie sposób więc przyjąć by zostały przyznane i wypłacone w niewłaściwej wysokości z winy ubezpieczonej. Nie zachodziły również przesłanki , o których mowa w art. 15 – 17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy.

W tej sytuacji powołany w zaskarżonej decyzji przepis art. 66 nie mógł stanowić podstawy domagania się zwrotu wypłaconego świadczenia. W orzecznictwie ugruntowany jest pogląd , że przepis art. 66 ust. 2 ustawy „zasiłkowej” nie wyłącza stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń wynikającej z treści art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Jak wynika z treści powołanego przepisu za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Niewątpliwie w okolicznościach przedmiotowej sprawy nie sposób przyjąć, by zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne w spornym okresie było ubezpieczonej wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów lub też w innych sposób wprowadzenia w błąd organu rentowego. Zauważyć bowiem należy, że to organ rentowy sam ustalał wysokość podstawy wymiaru świadczeń oraz okresy podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu na podstawie danych posiadanych w Kompleksowym Systemie Informatycznym ZUS. W momencie wypłacania zarówno zasiłku chorobowego jak i świadczenia rehabilitacyjnego istniały okoliczności uzasadniające wypłatę tych świadczeń w takiej właśnie wysokości. Dopiero na skutek okoliczności , które nastąpiły już po wypłaceniu świadczeń doszło do odmiennego ustalenia okresów podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i w konsekwencji innego ustalenia podstawy wymiaru świadczeń. Zauważyć także należy, że to sam organ rentowy wskazywał odwołującej na nieprawidłowości w przebiegu dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego , informując o możliwości złożenia wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie . Organ rentowy nie pouczył jednak równocześnie odwołującej o tym, że złożenie takiego wniosku i jego uwzględnienie może spowodować odmienne ustalenie podstawy wymiaru wypłaconych już wcześniej świadczeń. Nie sposób więc w tych okolicznościach przyjąć by wnioskodawczyni była pouczona przez organ rentowy o braku prawa do świadczeń i tum samym by pobrane przez nią świadczenie z tytułu zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego było świadczeniem nienależnym w rozumieniu powołanych przepisów.

Przy uwzględnieniu powyższych okoliczności , zdaniem Sądu Okręgowego, brak jest podstaw prawnych i faktycznych do domagania się zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w kwocie 3738,56 zł za okres od 16.12.2014 r. do 09.06.2016 r. i w tej części zaskarżony wyrok jest prawidłowy, a wniesiona apelacja w tej części okazała się nieuzasadniona.

Biorąc powyższe rozważania i wywody Sąd Okręgowy, na podstawie art. 386 § 4 kpc i zmienił zaskarżony wyrok i orzekł jak w punkcie I wyroku, natomiast w pozostałym zakresie , na podstawie art. 385 kpc , oddalił apelację orzekając jak w punkcie II wyroku.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 391 § 1 kpc w związku z art. 100 kpc i 102 kpc uwzględniając iż odwołująca przegrała jedynie w niewielkiej części, a ostatecznie przedmiotowe orzeczenie nie rodzi po jej stronie obowiązku zwrotu wypłaconych świadczeń.

Anna Walczak- Sarnowska Elżbieta Majewska Ewa Morawska